Instrucciones para el paciente:

Por favor llene todos los datos que se le solicitan, los campos marcados con ( * ) indica que son de carácter obligatorio, este formulario le sera entregado a su llegada a la clínica para validar sus datos, y formara parte del expediente clínico requerido por la autoridad sanitaria mexicana.
Como prefiere que le digamos ?

DATOS FISCALES Y MODALIDAD DE PAGO

Con el fin de agilizar el proceso de pago, emisión de facturas y comprobantes, le pedimos rellenar la siguiente sección:
Solo se facturan los pagos durante el mes en curso.

He leído y revisado los datos aportados, manifiesto que no llene con dolo esta forma ni oculte información relevante, por lo que manifiesto que cualquier responsabilidad por omisión o negligencia recae en mi persona y no en el personal médico de la Clínica.

Use el dedo índice para firmar en el recuadro