HISTORIA CLINICA REJUVENACE – TopSmile Medical Center

Instrucciones para el paciente:

Por favor llene todos los datos que se le solicitan, los campos marcados con ( * ) indica que son de carácter obligatorio, este formulario le sera entregado a su llegada a la clínica para validar sus datos, y formara parte del expediente clínico requerido por la autoridad sanitaria mexicana.

Nombre(s) y Apellidos

Nombre

Apellidos

Domicilio completo

Address Line 1

Address Line 2

Ciudad

State / Province / Region

Postal Code

País

Me gusta que me digan:

Como prefiere que le digamos ?

Estatura

Peso

Genero

Motivo de consulta:

Fotografia del paciente:

Por favor use la camara del dispositivo para tomar una selfie, que sera usada para identificación de su expediente clinico.

Fecha actual

Fecha de nacimiento del paciente

Como se entero del Dr. Albert Uranga y/o Rejuvenace Medical SPA

ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES, FAMILIARES Y GENERALES

Los siguientes datos son de suma importancia para la correcta integración de su expediente clínico, por favor no los omita.

.: ANTECEDENTES DE TRATAMIENTOS DE MEDICINA ESTETICA FACIAL Y CORPORAL :.

Es importante para su historial clínico conocer si ha tenido algún tratamiento previo de medicina estética, ya sea facial o corporal, por favor conteste las siguientes preguntas.

Ha recibido algún tratamiento de medicina estética facial o corporal previamente ?

Si
No
No lo se

Ejemplos de tratamientos: Botox, ácido hialurónico, Bioestimuladores, Radiese, Peptonas, Plasma rico en plaquetas, aparatología corporal, depilación láser, Dermapen, Peelings.

Por favor elija los tratamientos que ha recibido.

Fecha aproximada del último tratamiento

Sabe la marca del producto(s) aplicados.

Si
No

Se ha realizado algún tratamiento estético quirúrgico ?

Si
No

Escriba la marca del producto(s) aplicados

Indique el tipo de tratamiento

Fecha aproximada del tratamiento quirúrgico

PRE CONSULTA CON IMAGENES

Desea agregar alguna foto del motivo de consulta para su expediente ?

Si
No

Las fotografías son para uso interno y se protegen por nuestra política de privacidad y uso de imagen.

Elija o tome la foto

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload

En caso de ser candidata(o) al tratamiento, en cuanto tiempo le gustaría realizarlo

En los próximos 15 a 30 días
Entre 1 a 2 meses
Más de 2 meses

Declaratoria legal y descargo de responsabilidades.

He leído y revisado los datos aportados, manifiesto que no llene con dolo esta forma ni oculte información relevante, por lo que manifiesto que cualquier responsabilidad por omisión o negligencia recae en mi persona y no en el personal médico de la Clínica. Autorizo que mi información médica y datos personales sean recabados y resguardados en un expediente clínico electrónico mediante dispositivos digitales. Reconozco que mis datos serán tratados de forma confidencial conforme a la NOM-004-SSA3-2012 y la Ley de Protección de Datos Personales. Acepto que dicho expediente tiene plena validez legal y será usado únicamente para mi atención médica.

Firma digital del paciente

Clear Signature

Use el dedo índice para firmar en el recuadro