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Como aparece en su identificación oficial

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MES/AÑO
Últimos 3 dígitos al reverso de la tarjeta o 4 dígitos al frente para AMEX
Escriba el banco emisior de la tarjeta
Indique la cantidad especificada en su cotizador, sí lo desconoce por favor llame al. 4499116622
Indique el numero de pagos que deberá realizar.

AVISO IMPORTANTE PARA EL CONTRATANTE

Por medio del presente autorizo al C. LUIS ALBERTO URANGA AGUILAR para que efectúe los cargos necesarios generados por el pago de los tratamientos contratados de acuerdo a su plan de pago, para que sean abonados en la cuenta de cheques que C. LUIS ALBERTO URANGA AGUILAR Indique. El estado de cuenta en el que aparezca el cargo realizado de los tratamientos hará prueba plena de pago hasta en tanto el C. LUIS ALBERTO URANGA AGUILAR , no emite el recibo correspondiente. En caso de que por cualquier causa la tarjeta de crédito se encuentre excedida en el límite de crédito autorizado, no exista saldo suficiente en mi cuenta bancaria de depósito o tarjeta de débito, o éstas se encuentren canceladas, de conformidad con las disposiciones del contrato de apertura de crédito y/o cuenta de depósito y/o cheques celebrado(s) o que por cualquier causa dicho(s) contrato(s) dejen de estar en vigor, C. LUIS ALBERTO URANGA AGUILAR, cancelará el cargo, en cuyo caso me obligo a cubrir directamente en las oficinas de C. LUIS ALBERTO URANGA AGUILAR, el (los) importe (s) de la(s) prima(s) correspondiente(s), así como la penalización por falta de pago oportuno de $100.00. El cargo correspondiente al servicio contratado se podrá realizar desde el inicio de vigencia de la póliza hasta la fecha límite de pago, de acuerdo al plan de pagos contratado; Por lo que es obligación del asegurado contar con los fondos suficientes para llevar a cabo el cargo durante ese periodo. Esta autorización estará vigente mientras no sea revocada por mi, mediante escrito dirigido a C. LUIS ALBERTO URANGA AGUILAR, con por lo menos 30 Días de anticipación a la fecha en que se pretenda surta sus efectos la revocación. En caso de robo o extravío de mi tarjeta de crédito o de cancelación de mi cuenta de débito o de cheques me obligo a hacer el pago de la(s) prima(s) correspondiente(s) Directamente en las oficinas de C. LUIS ALBERTO URANGA AGUILAR,, hasta en tanto el Banco me entregue la reposición de la citada Tarjeta de Crédito o la nueva Cuenta de Débito o Cheques, obligándome a solicitar nuevamente a C. LUIS ALBERTO URANGA AGUILAR,. el servicio de cargo automático una vez que el Banco me entregue la referida reposición. El cese de efectos del contrato por falta de pago de primas operará si por causas imputables el asegurado no puede hacerse cargo.En caso de tener saldo en contra no se puede cancelar hasta que este se haya cubierto en su totalidad, y que el tratamiento se haya completado en cotizador entregado al paciente.

VALIDACIÓN DE IDENTIDAD

Deberá tomar una fotografía por ambos lados de su identificación oficial (INE, PASAPORTE, CEDULA PROFESIONAL) y adjuntarla en los siguientes pasos.
Haz clic o arrastra un archivo a este área para subirlo.
Fotografía frente de su identificación.
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Fotografía reverso de su identificación.

DIGITALIZACIÓN DE FIRMA

Usando su dedo dibuje su firma lo mas parecido a la que se encuentra en su tarjeta e identificación.